DADOS PACIENTES

TRIAGEM BE 4HOPE

Critérios básicos:

Possuir indicação médica para o uso de produtos à base de cannabinoides.
Estar em condição de vulnerabilidade socioeconômica comprovada.
Comprometer-se a participar de acompanhamento médico contínuo e fornecer informações de saúde periodicamente.

Critérios de Participação – Declaração de Vulnerabilidade Socioeconômica

Observação Legal: A falsidade nas informações declaradas poderá acarretar sanções civis, administrativas e/ou penais, conforme previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro (falsidade ideológica), além de exclusão imediata do programa e impedimento de participação em futuras ações da instituição.

Indicação por onde?

Nome completo:

E-mail:

CPF:

Data de nascimento

Telefone:

Endereço completo:

Diagnóstico clinico:

Possuí convênio médico?

Se sim, qual?

Relatório ou carta do médico indicando o uso de cannabis medicinal

Histórico de tratamentos anteriores:

Número de pessoas na residência:

Qual a renda total mensal da sua familia:

Fonte principal de renda:

Outros

Situação de trabalho:

Participação em programas sociais:

Você ou algum da sua família estão inscritos em algum destes programas:

Condições de Moradia

Você está atualmente empregado (a)

A casa tem acesso regular:

Despesas médicas mensais com outros tratamentos

Possuí laudo médico?

Relatório médico ou prescrição:

Declaro que li e concordo com a Política de Privacidade da Be4Hope, e autorizo o uso dos meus dados pessoais informados neste formulário para fins de contato, envio de comunicações e outras finalidades descritas na política, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).

Declaro estar ciente de que os produtos disponibilizados neste tratamento estão regulados pela RDC nº 660/22 da ANVISA, e compreendo que se tratam de produtos à base de cannabis, sujeitos a critérios específicos de prescrição, importação, aquisição e uso conforme a legislação vigente. Ao prosseguir, confirmo que recebi as devidas orientações sobre o uso desses produtos e que concordo com o seu uso conforme indicado pelo profissional responsável.

Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações acima são verdadeiras e refletem minha situação atual. Estou ciente de que a prestação de informações falsas pode acarretar exclusão do programa e responder por falsidade ideológica conforme o Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

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Critérios básicos:

Critérios de Participação – Declaração de Vulnerabilidade Socioeconômica

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